患者隐瞒性生活史,医院误切子宫后被判全责,为什么?

本文作者:张佳楠病史是诊断疾病极为重要的依据之一,但如果出现患者隐瞒病史,后续发生误诊误治,一旦引发医疗纠纷,医生应该怎么办?
2015 年,山东某医院就遇上这么一起案子。
患者被医院诊断为「绒癌」,需要切除子宫治疗。但术后病理显示,患者病因为「胎盘植入,宫角妊娠」——医院切错了。
患者将医院告上法庭,医院表示,出现这样的情况是因为患者在问诊过程中隐瞒性生活史,所以「排除妊娠可能性,导致误诊。」
医院称患者隐瞒病史的类似案例也发生在 2008 年中国台湾。
一名不到 2 岁的患儿因为「咳嗽吐奶、呼吸困难、抽搐」入院,病因不明,期间患儿多次出现呼吸抑制。
直到一周后,医生才发现罪魁祸首是一颗呛入呼吸道的花生。尽管异物顺利取出,但患儿由于呼吸抑制导致大脑多次缺氧,出现全身瘫痪。
患儿家属以「医院没有及时发现病因」上诉,医院表示「曾多次询问孩子是否吃到硬物,但家属始终否认」。
这两个乍看之下相似的案子,判决结果却截然相反。
在山东案中,法院并没有采纳医院关于「患者隐瞒病史」的意见,判决医院承担全部责任;台湾案中,法院则认定患者家属确实存在隐瞒行为,判医院无责。
相似的案件,相反的判决?
这两个案件最大的不同在于,医院是否为「患者隐瞒病史」提供证据。
台湾案中,根据病历记录,患儿家属在入院时告知医生「执行心肺复苏术时,曾从呼吸道抽吸到牛奶」;住院后,病历记录显示医师曾「两次向家属询问,孩子是否吃下坚果、苹果等食物,家属均未提及」。
但山东案中,医院资料没有患者「否认产生性生活史」的记录,患者本人也并不承认自己否认过。因此,尽管当事医院曾在一审后不服判决,再次上诉,法院二审依然维持了原判。
值得注意的是,中国大陆法院证明患者主观隐瞒病史的程序,可能会比中国台湾地区更加复杂:医院除了要向法院提供患者本次在本院就诊的病历资料,还应当提供其它证据如之前的就诊记录,来证明患者在就诊前,确实已经对自己隐瞒的病史一清二楚。
以广东某医院的一起案件为例。
患者因糖尿病酮酸症中毒死亡,医院提出患者存在「隐瞒糖尿病史」的行为。但除了该院就诊记录中有「患者否认糖尿病等重大疾病史」的病历资料外,并没有证据证明,患者此前就知道自己患有糖尿病,因此法院并没有采纳医院「患者隐瞒糖尿病史」的说法。
患者隐瞒性生活史,医院误切子宫后被判全责,为什么?裁判文书网截图

除了证据缺乏外,山东案中的医院还有一项重要的失误。
育龄女性出现阴道异常出血,医生应该首先考虑是否由妊娠引发。山东案中,医生没有通过 hCG 等辅助检查排除妊娠的可能性,直接导致诊疗过程出现过错。
相较之下,台湾案中,由于不同疾病有可能表现出相似症状,而且这个年纪的患儿通常由家长监护,在家属否认吸入固体异物前提下,医生的确不会把呛入异物作为首要病因,而是给予肺炎等临床中更常见的疾病以更高的治疗优先级,并通过相应检查排除各种可能性,法院因此认为医院无责。
医生如何避免风险?
2018 年,JAMA发表一项针对 4510 名美国患者的调查显示,大部分患者(70%)表示「有过向医生隐瞒医学相关信息的经历」。
不难看出,隐瞒病史是临床上极难避免的情况,医生该如何规避风险?
路漫・江苏通达瑞律师事务所刘中直律师建议,最重要的证据就是病历资料。
诊疗过程中书写的病历,将是医疗纠纷中医生自我保护的盾牌。而盾牌坚固与否,则取决于医生填写的病历是否完全符合规范。
对于患者及家人口述的病史,医生除了要详尽地询问,更需要忠实地记录。
按照 2010 年卫生部颁布的《病历书写基本规范》,住院病历应该包括 10 个要点:患者一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、医师签名。
问诊过程中,现病史中「与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况」、既往史与个人史等部分通常由患者及家属提供,病历中应该完整包含、不能遗漏。
如果遇到特殊情况,需要事后修改病历,医生绝不能擅自违规修改,而是应当报医院相关部门(如医务处)审批并留有佐证存档后,按照「用红笔划双横线、原始内容清晰可见,修改医生签名并注明日期」的要求进行修正。
此外,刘中直律师建议,为了防止患者及家属事后否认口述病史,医院可以增加患者病史确认签名环节。
一位曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科工作过的医生告诉丁香园,该院就采取了这项措施。
在病人入院一天之内,管床医生将填写完毕的病历打印出来,并交由患者及家属确认。如果存有异议,则予以修改,直至无异议后,请病患或家属在入院记录的上签名,并标注病史及注明日期。
患者隐瞒性生活史,医院误切子宫后被判全责,为什么?上海交通大学医学院附属瑞金医院大病史结尾

此外,刘中直律师表示,在电子设备逐渐普及的背景之下,能够提交给法院的证据将不仅局限于病历资料,还包括通过合法性审查的、由录音录像留下的视听资料。

注意义务与专业判断
就像前面的山东案一样,有记录很重要,确保诊疗符合规范同样重要。
换句话说,一旦出现过错,医生就需要为相应医疗过错承担相应比例的赔偿责任。即使存在患者隐瞒病史的证据,也只能部分减轻医院责任。
法律上所说的诊疗行为不存在过错,指医生适当履行了注意义务和告知义务。而患者隐瞒病史,往往容易导致医生无法尽到「注意义务」。
所谓「注意义务」,就是要求医生做到两个方面:不仅要预见到自己的医疗行为可能产生的后果,还必须充分认识和估计医疗行为可能会产生的危险方式和危险程度,并为避免该危险的发生采取适当的措施。
台湾案中,医生通过多项检查来排除存疑的疾病,虽然因为家属的隐瞒导致确诊延后,但法院仍然认为,医院充分履行了注意义务,医疗行为不存在过错,因此无须承担任何责任。
诊疗过程中,医患双方存在着知识的不对等性,专业知识的鸿沟可能会导致医生和患者对病史的理解不尽相同;此外,患者也常常因为经济原因、羞耻心理等各种因素,主动选择隐瞒病史。
一旦医生采信被患者隐瞒的病史,往往容易导致诊断出现偏离,甚至南辕北辙。
刘中直律师表示,通过详细询问患者获得的相关病情,只能作为医生诊断的部分依据和参考。诊疗过程中,医生更应该信赖自己的专业判断。
例如通过体格检查、辅助检查等发现蛛丝马迹,从而获得诊断的依据;一旦发现可疑或异常的线索,医生应该警醒重视,按照相关诊疗规范、完善相应检查,对患者症状进行必要的鉴别诊断。
丁香园论坛中,用户 @chenxiaoyun536 通过自己「不断被骗」的经历总结经验,或许可供同样困惑的医生参考:「只站在医生的角度考虑问题,否则就很容易影响你的判断。」(监制:gyouza)
你在临床工作中有遇到过隐瞒病史的患者吗?对于患者提供的病史,我们该如何识别?点击参与同行讨论>>致谢:本文经路漫·江苏通达瑞律师事务所 刘中直律师专业审核
题图来源:图虫创意参考资料:
1.《中华人民共和国侵权责任法》2.《病历书写基本规范》3.中国裁判文书网https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=1c8020e0c6fd4d509676a7fc00bb5258https://wenshu.court.gov.cn/website/wenshu/181107ANFZ0BXSK4/index.html?docId=4335acc9cc734779b502ac3600a16f114.https://law.judicial.gov.tw/FJUD/default.aspx
5.https://jamanetwork.com/journals/jamanetworkopen/fullarticle/2716996

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